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診療部の紹介

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標準治療・治療成績について

標準治療と治療成績

はじめに

当センター呼吸器内科は、国内外で行われた臨床試験などで確立された標準的治療法を行うことに努めており、日本肺癌学会の肺癌診療ガイドライン・アメリカ臨床腫瘍学会(ASCO)ガイドライン等に準拠した診療をしています。肺がんの抗がん剤治療・放射線治療などの内科治療成績はまだ満足できるものではありませんが、近年、新しい治療選択肢として加わっている「分子標的治療薬」や「免疫チェックポイント阻害剤」の治療選択肢も加わり、少しずつ向上してきています。さらに治療成績を向上させていくために、より優れた肺がんに対する治療法の開発とその確立をめざして、当センター呼吸器内科は治験に参加したり、特定非営利活動法人西日本がん研究機構(略称WJOG)や日本臨床腫瘍研究グループ(略称JCOG)などの多施設共同研究グループに参加もしています。

はじめに

当科の診療範囲(守備範囲)

下表を参照ください

  検診 診断 治療 経過観察
胸部悪性疾患、胸部腫瘍
(肺がん、中皮種など)
×
胸部良性疾患
(肺気腫、喘息、間質性肺炎など)
× × ×
感染症
(結核、肺炎など)
× × ×

肺がん診療に関しては、抗がん剤治療や放射線治療などの積極的治療を主体に診療しております。手術を行う場合には呼吸器外科が担当します。積極的治療終了後や経過観察中の診療は地域の医療機関との連携の上で行わせていただいております。緩和治療については専門的な治療(気管支鏡下に腫瘍を焼灼するレーザー治療や気道の狭窄・閉塞を緩和するステント治療など)が必要な場合は当院で行いますが、体力維持目的での点滴治療や日常の対症療法などで入院や在宅診療が必要な際には、地域の医療機関での対応をお願いしています。

標準治療について

当科では肺がんの抗がん剤治療と放射線治療が診療の主体です。肺がんは非小細胞肺がんと小細胞肺がんの二つに大きく分けて治療を行います。小細胞肺がんは全体の約15%を占め、残りの約85%は非小細胞肺がんです。小細胞肺がんは比較的転移や進行が速いことが多いため、早期と考えられても抗がん剤治療(従来からある細胞障害性抗がん剤)を主体に治療します。非小細胞肺がんでは原則的にはⅠ期Ⅱ期は手術療法主体です。Ⅲ期では抗がん剤・放射線治療を組み合わせて治療することが多いですが、進行の仕方、場所、患者さんの全身状態による治療法のバリエーションが多く、手術を加える場合や抗がん剤治療のみの場合があります。Ⅳ期に対しては抗がん剤治療を主体に治療します。いずれの治療も副作用やリスクがあるため、年齢、体力、合併症など患者さんの状態や治療の希望などで治療方針は変わります。またどの時期であっても必要に応じて緩和治療を同時に行っていきます。診断がついた段階で抗がん剤治療のみが治療の選択肢になる患者さんがまだまだ多いのが肺がんの現状です。非小細胞肺がんの抗がん剤治療では、従来から用いられていた「細胞障害性抗がん剤」に加え、新しい治療選択肢として「分子標的治療薬」や「免疫チェックポイント阻害剤」が加わってきました。

・進行期(Ⅳ期)の治療

従来の肺がんの治療は「細胞障害性抗がん剤」と呼ばれる、昔からある抗がん剤が治療の主体でした。新しいタイプの抗がん剤として、免疫チェックポイント阻害剤は、「オプジーボR」がその開発に携わった本庶佑先生にノーベル賞が授与されたことで有名になりましたが、その他にも「キイトルーダR」、「テセントリクR」を含めた3種類の薬剤が使用可能となりました。また、免疫チェックポイント阻害剤と細胞障害性抗癌剤を併用することで治療成績が向上することがわかってきたため、この併用療法が進行期の肺がんの標準治療となりました。副作用が強く懸念されるために免疫チェックポイント阻害剤を使用しない方が良い患者さんでは、従来の細胞障害性抗がん剤が使用されます。免疫チェックポイント阻害剤の治療効果を予測する指標として、「PD-L1検査」があり、この検査結果が陽性であった場合は、場合によっては免疫チェックポイント阻害剤のみの治療も選択肢として考えられます。

一方、分子標的治療薬は、肺がん細胞の中に特定の遺伝子異常があった場合に、その肺がんに特異的に効く抗がん剤です。肺がんではEGFR遺伝子変異、ALK融合遺伝子、ROS-1融合遺伝子、BRAF遺伝子変異などを標的とした分子標的治療薬が保険承認されています。そのような分子標的治療薬が使える遺伝子異常がみつかった場合には、従来の細胞障害性抗がん剤よりも優先して分子標的薬による治療を行うことが標準治療とされており、標的となる遺伝子異常がある患者さんにとって治療上重要な薬剤となることから、治療の前に必ず行う肺がんの診断の際に、これらの遺伝子異常の有無をきっちりと検査することが重要であると考えられます。これらの分子標的薬は場合によっては画像上腫瘍が消失して見えるような劇的な効果がみられることもありますが、今のところ分子標的薬だけでは肺がんを完治させることはできないとされています。ですから、特定の遺伝子の変化がわかっている患者さんにも、分子標的薬だけでなく、従来の細胞障害性抗がん剤などの抗がん剤もいずれかの時期に使っていくことが多いです。

他のがんの治療でもそうですが、肺がん治療においても、最近では外来での抗がん剤治療も多く行われております。体力、合併症の問題がなければ、症状をできるだけコントロールしながら、体力を保って、うまく抗がん剤治療を続けながらできるだけ普通の生活を長く続けて頂くのが治療の目標になります。

・局所進行期(Ⅲ期)の治療

根治的放射線治療が可能なⅢ期の局所進行肺がんにおいては、可能であれば細胞障害性抗がん剤と放射線治療の同時併用療法を行うことが標準治療とされていますが、放射線治療終了後に維持療法として免疫チェックポイント阻害剤(イミフィンジR)を約1年間用いることで治療成績が向上することがわかり、こちらも標準治療として導入されています。

治験・臨床試験について

当科ではよりよい医療を提供するとともに、肺がんをはじめとする胸部悪性腫瘍における新しい治療法や新しい治療薬を開発する試験を行っています。患者さんに参加頂いて新しい治療方法の効果や安全性を調べる試験を「臨床試験」といいます。私たちが現在標準治療として行っている治療法は、このような臨床試験によってその効果と安全性が確認されたものになります。しかし、肺がんの治療成績はまだまだ満足できるものではありませんので、より効果的な治療法を開発していくことは大変重要で、これらの臨床試験は病気の治療法が進歩していくのに不可欠のものです。また、厚生労働省の承認前の新しいお薬の効果と安全性を調べる臨床試験を「治験」といいます。「治験」は新しいお薬を世に出すために必要不可欠なものです。現在当院では新しい分子標的薬を含む新規薬剤の治験や新しい治療法の開発をめざす多施設共同の臨床試験を数多く行っております。最近では上述のEGFR,ALK以外の遺伝子変異を持った患者さんに対する分子標的薬の治験や、EGFR阻害剤やALK阻害剤が耐性になった方に対する治験が多く行われています。また、肺癌領域ではすでに免疫治療の一つである免疫チェックポイント阻害剤が日常診療において使用可能となっていますが、さらなる治療成績の向上を目指し新たな免疫治療の治験も多く行われています。(詳細は当院のホームページ内の「臨床試験(治験)について」をご覧ください)
臨床試験で確立されていない新しい治療を行う場合には、未知の副作用などを被る可能性はありますが、現在の標準治療よりすぐれた将来の標準治療や、新しい効果の期待できる新薬での治療が受けられる可能性もあります。臨床試験を治療として提示させて頂く場合には当科の担当医師から十分な説明をさせて頂き、十分な納得を得られた場合にのみ参加の同意を頂いております。

当科において実施中の臨床研究一覧(治験については「臨床試験(治験)について」に記載)

  研究タイトル 責任医師
1 WJOG7914LTR「非小細胞肺癌における次世代シークエンサーを用いたMultiplex
体細胞遺伝子変異解析と各種変異陽性例の予後解析研究」
里内
【研究内容】未治療IIIB/IV期非小細胞肺癌に対するカルボプラチン/TS-1併用療法とカルボプラチン/パクリタキセル併用療法の無作為化第III相試験(LETS study)におけるバイオマーカー研究(WJOG6611LTR)に参加頂き、組織検体を提出させていただいた方のサンプルのうち、まだ検体が余っている方に関して次世代シーケンサーで体細胞遺伝子変異検索および融合遺伝子検索を行い治療効果や予後との相関を見る研究です
2 非小細胞肺癌患者に対するRe-Biopsyの実際調査 里内
【研究内容】EFGFR遺伝子変異陽性でBFRチロシンキナーゼ阻害剤(イレッサ、タルセバ)を使用して進行が認められた患者さんで、2013年以降に再生検を行った患者さんを対象に診療録(カルテ)等から、患者さんの背景因子や再生検に関連する項目を調査報告する研究です。
(本研究はアストラゼネカ社からの資金提供を受けて行われています)
3 切除不能局所進行非小細胞肺癌患者におけるシスプラチンとS-1またはビノレルビンを用いた化学放射線療法に関する後方視的検討 高瀬
【研究内容】以前に切除不能局所進行非小細胞肺癌患者におけるシスプラチンとS-1またはビノレルビンを用いた化学放射線療法を行った患者さんで、治療効果と安全性について振り返って検討する(後方視的)研究です。主に診療録(カルテ)より情報を集めて、そのデータを匿名化して解析を行います。
4 Epidermal Growth Factor-Tyrosine Kinase Inhibitor (EGFR-TKI)耐性クローンにおける癌幹様細胞と老化細胞の相関関係に関する研究 里内
【研究内容】以前に初回治療としてEGFR-TKIによる治療を行った非小細胞肺がんの方で、治療後にEGFR-TKIの効果がなくなった時に再生検をされた方の検体において、耐性化の原因として癌幹様細胞や老化細胞が関与しているかどうかを調べる研究です。再生検された方の検体を匿名化し、神戸大学医学部付属病院呼吸器内科にて解析します。
5 JCOG0301高齢者切除不能局所進行非小細胞肺がんに対する胸部放射線単独と低用量連日カルボプラチン+胸部放射線同時併用療法」の予後と遅発性放射線反応に関する研究 里内
【研究内容】高齢者の放射線化学療法後の長期間の経過を確認したデータは乏しく、2003年から2010年までにJCOG0301に登録した方に対しての経過の追加調査を行い、長期間の経過を確認したデータに基づいて、放射線治療の遅発性放射線反応や効果を予測する因子を探索する目的の研究です。
6 病勢増悪以外の理由で抗PD-1/PD-L1抗体の投与中止となった固形悪性腫瘍に対する抗PD-1/PD-L1抗体のその後の抗腫瘍効果に関する観察研究(阪神がん研究グループ 0316) 里内
【研究内容】以前に抗PD-1/PD-L1抗体による治療を行った固形悪性腫瘍(固形がん)の患者さんのうち、病勢増悪以外の理由で抗PD-1/PD-L1抗体を投与中止となった方のその後の治療効果に関して振り返って検討する(後方視的)研究です。主に診療録(カルテ)より情報を集めて、そのデータを匿名化して解析を行います。
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7 上皮成長因子受容体(EGFR)遺伝子変異を有する進行・再発非小細胞肺癌に対するニボルマブ治療に関する観察研究(阪神がん研究グループ 0416) 里内
【研究内容】以前にニボルマブによる治療を行った上皮成長因子受容体(EGFR)遺伝子変異を有する進行・再発非小細胞肺がん患者さんの、その後の治療効果に関して振り返って検討する(後方視的)研究です。主に診療録(カルテ)より情報を集めて、そのデータを匿名化して解析を行います。
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8 上皮成長因子受容体(EGFR)遺伝子変異を有する進行・再発非小細胞肺がんに対するニボルマブ治療に関する観察研究(阪神がん研究グループ 0416) 付随研究 里内
【研究内容】以前にニボルマブによる治療を行った上皮成長因子受容体(EGFR)遺伝子変異を有する進行・再発非小細胞肺がん患者さんの、その後の治療効果に関して振り返って検討する(後方視的)研究(阪神がん研究グループ0416)に付随する研究です。すでに採取・保存している検体を使用してPD-L1の量を調べ、治療の効果や副作用との関連性を検討します。
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9 プラチナ製剤/ペメトレキセド/ペムブロリズマブ併用療法の実地診療における薬剤性肺障害の発現頻度を含めた安全性調査 里内
【研究内容】肺がんの患者さんを対象に、通常の診療で得られたデータを収集・解析することにより、プラチナ製剤/ペメトレキセド/ペムブロリズマブ併用療法の効果および安全性を評価し、より良い治療法を確立することを目的としています。
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10 EGFR変異陽性肺癌患者における組織転化の実態調査 里内
【研究内容】EGFR変異陽性肺癌におけるEGFRチロシンキナーゼ阻害薬治療後の耐性機序としての組織転化頻度、症例の特徴、薬剤治療効果の現状を調査することにより、より良い治療法を確立することを目的としています。
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11 全自動遺伝子検出システム クリニカルPCR(cPCR)の性能評価 里内
【研究の内容】非小細胞肺癌の患者さんではがん組織で遺伝子変異の有無を検査することで最適な治療を選択しています。迅速かつ標準的な方法で遺伝子検査を行うために、自動化装置で遺伝子変異の有無を検出する研究をシスメックス(株)と行います。この研究は当院で採取された肺組織を用いておこないます。
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12 切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌または進展型小細胞肺癌患者に対するアテゾリズマブ併用療法の多施設共同前向き観察研究におけるバイオマーカー探索研究 里内
【研究の概要】 当院で「切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌または進展型小細胞肺癌患者に対するアテゾリズマブ併用療法の多施設共同前向き観察研究(以下「主研究」)」に参加し治療を受けられた小細胞肺癌の患者さんを対象に治療の一環として採取されたがんの組織を用いて腫瘍微小環境*2に存在する細胞表面上のタンパク質や免疫細胞の数を測定します。測定結果は「主研究」により得られる治療成績との関連を統計学的に検討します。
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13 EGFR遺伝子変異陽性肺腺癌における一次治療アファチニブによる獲得耐性機序予測のための基礎的研究 里内
【研究の概要】 EGFR遺伝子変異陽性進行肺腺癌で一次治療としてアファチニブ単剤療法を受けた方の治療前後の前後の腫瘍組織検体について、約500個のがん関連遺伝子を標的とし、そのDNA配列を解読・解析します。
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14 未治療進行または再発非小細胞肺がんを対象としたニボルマブ+イピリムマブ±化学療法併用療法の日本における治療実態および有効性と安全性に関する観察研究
【研究の概要】日本の実臨床下において、非小細胞肺がん患者さんに対するニボルマブ+イピリムマブ+化学療法併用療法およびニボルマブ+イピリムマブ併用療法の治療実態を明らかにするとともに、有効性と安全性について検討することを目的としています。
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なお、上記の試験への参加をご希望されない方は辞退することが可能ですので、主治医もしくは責任医師までご相談ください。その他試験についてご不明な点などございましたら、責任医師もしくは主治医までお気軽にお問い合わせ下さい。

治療成績について

当センターで診断する肺の悪性腫瘍と診断された患者さんは2018年度271名でした。当呼吸器内科が直接治療に関わった症例はその中でも118名(43.5%)でした。1年間の新規、再発肺がん患者さんの治療目的での呼吸器内科入院の総数は332人でした。また、胸腺癌の患者さんは2人でした。抗がん剤治療は何コースか繰り返して行い、内服薬では効果がある間は継続するものが多いのですが、治療の1コース目や副作用が強い場合は入院治療(入院する場合も短期入院を繰り返すことが多く、長期の入院は少なくなっています)を行いますが、治療してみて副作用が少なければ外来で治療を継続することが多くなっています。
標準治療については前項:「標準治療について」で述べたとおりですが、実際の患者さんでは一人一人状況(年齢、合併症、転移の状況なども含めた進行の度合い)が異なり、全員に画一的治療をおこなうわけでありません。進行度・治療方法・使用した治療薬によって治療成績は変わりますのでそれらを一緒にまとめた治療成績をみてもあまり参考になりません。多くの患者さんの診療をさせていただいている当科でも細分化させた治療ごとの成績とすると患者さんの数が少なく参考になりがたいのが現実です。現在の日本がん専門病院での治療成績などは全国がん(成人病)センター協議会加盟施設の生存率協同調査を参考にしてください。

もともと、個々の体力や、合併症、転移などの状況で治療成績も様々なのですが、組織型や最近わかってきた遺伝子変異の状況によっても肺がんの治療成績は大きく異なってきており、最近の肺がんの臨床試験は組織型・遺伝子変異の状況で細分化されつつあります。すでに結果が公表されている試験の結果を列挙すると、

・化学放射線療法の成績

2017年に報告されたデータでは、化学放射線療法後に免疫チェックポイント阻害剤の維持療法を1年間行った場合の病気が再増悪するまでの中央値は13.0-18.1ヶ月でした。

・化学療法の成績

①第三世代といわれるEGFR遺伝子変異陽性の肺がんを対象とした試験では初回の治療としてEGFR阻害剤(タグリッソ®)で初回治療をされた場合、がんが悪化するまでの中央値は15.2-21.4ヶ月でした。

②従来の抗癌剤に免疫チェックポイント阻害剤を加えた場合のがんが悪化するまでの中央値は7.6-9.2ヶ月や6.2-8.3ヶ月というデータでした。

③当院を含む日本のがん専門施設で行った非扁平上皮がんで血管新生阻害剤(アバスチン®)が使用できる患者さんを対象とした、カルボプラチン+パクリタキセル+アバスチンもしくはカルボプラチン+パクリタキセル併用療法を行った臨床試験での生存期間中央値は22.8-23.4ヶ月でした。

④当院も参加している西日本胸部腫瘍臨床研究機構(略称WJTOG)で行った非小細胞肺がんで組織型や遺伝子変異にかかわらずプラチナ併用療法(カルボプラチン、TS-1併用療法かカルボプラチン、パクリタキセル併用療法)を行った場合の生存期間中央値は13.3—15.2ヶ月でした

⑤JCOG で行われた進展型小細胞肺がんを対象としたシスプラチンと塩酸イリノテカンの併用療法における生存期間中央値は17.7ヶ月でした。

このように同じような医療機関で行われた同時期の臨床試験であっても、対象とする患者さんのがんの種類(組織型や遺伝子の変化の状況)で治療成績が大きく異なってきており、個々の患者さんとなるとさらに年齢や合併症の問題もあるため、治療を受けられる場合には正確にがんの診断(種類と広がり)をつけて、体調の把握行った上で治療方針を個々に話し合って決定していく必要があり、その効果も様々ですので、公表されている治療成績がそのまま患者さん個々人に当てはまるわけではありませんので、参考程度にみていただくことになると思います。

全国肺癌登録調査について

当科では、倫理審査委員会承認のもと、 全国肺癌登録調査(2012年内科症例に対する登録研究)に協力しています。本邦における肺癌の統計および追跡調査を行うことにより、肺癌に関する研究ならびに診療の進歩・普及を図ることを目的としています。患者様の個人情報は保護されます。登録調査の詳細につきましては、日本肺癌学会、日本呼吸器学会、日本呼吸器外科学会のホームページで閲覧できます。また、登録を希望されない場合には、担当医にお知らせください。